L’ormone antimulleriano dal punto di vista “tecnico” è un membro della famiglia transforming growth factor-beta (TGF-β), ed è prodotto dalle cellule della granulosa dei piccoli follicoli, quelli cosiddetti secondari e terziari. Quando una bambina nasce, ha un numero variabile di cellule uovo, contenute in strutture molto semplici, chiamate follicoli primordiali, costituiti da un singolo strato di cellule ancelle, preposte al nutrimento dell’uovo, e dall’uovo stesso, fermo a uno stadio iniziale della meiosi.

I follicoli primordiali sono mantenuti in stato di quiescenza da una serie di fattori inibitori, che impediscono che tutti si mettano a crescere contemporaneamente. Durante la vita fertile di una donna però, ogni giorno, in maniera non ciclica, alcuni follicoli primordiali cominciano a crescere, a follicolo secondario, al terziario, al preantrale per poi diventare piccoli follicoli antrali. Questi ultimi sono i follicoli stimolabili mensilmente dall’ ipofisi con l’ormone FSH.  

L’ormone antimulleriano viene prodotto in maniera principale dai piccoli follicoli secondari e terziari. Rappresenta quindi la misura dell’attività follicolare aciclica.

Da ciò ne consegue che l’uso della valutazione di AMH come misura della riserva ovarica non è in grado di valutare la presenza di follicoli primordiali. L’antimulleriano è quindi una misura della riserva ovarica funzionale, non della riserva reale, e per questo ha valori oscillatori, che possono anche paradossalmente aumentare

Può l’ormone antimulleriano essere un’infallibile misura della riserva ovarica?

In letteratura si trovano dati abbastanza contrastanti relativi all’uso dell’AMH nella pratica clinica. Un dosaggio individualizzato di gonadotropine sulla base dell’AMH non modifica il numero prefissato di ovociti, né le cancellazioni per scarsa risposta, né il tasso di iperstimoli. Inoltre, il numero di ovociti e il tasso di cancellazioni correlano con l’AMH, ma non la prognosi di gravidanza. È pur tuttavia vero che donne con basso AMH hanno una alta probabilità di cancellazioni, di non ottenere embrioni e quindi peggiori pregnancy rates.

In conclusione, la valutazione dell’ormone antimulleriano, che per altro presenta problemi tecnici per cui a volte i valori riscontrati devono essere riconfermati, non è criterio prognostico per la gravidanza, non indica quali pazienti trattare e quali no, non è “condanna” per la donna, può modificarsi, anche aumentare con terapie androgeniche (ad es. DHEA). Infine non è strettamente associato alla qualità degli ovociti, lo è solo in maniera indiretta a seconda della causa di mancato reclutamento dei follicoli primordiali.

L’ormone antimulleriano è parte di un delicato equilibrio che può essere modificato da diversi fattori e diverse cause ed è falsa l’affermazione: “AMH=riserva ovarica”. È piuttosto la misura di una riserva ovarica funzionale, cioè dei follicoli che sono in fase di crescita in quel momento. L’utilità della valutazione dell’ormone antimulleriano non sta nello stabilire una prognosi in maniera assoluta; la possibilità di gravidanza deve essere valutata anche sulla base di altri fattori, in modo particolare l’età.

L’ormone antimulleriano è comunque un utile strumento che misura la capacità dei sistemi di reclutamento dei follicoli primordiali, e può indirizzare verso interventi atti a promuovere il risveglio del reclutamento follicolare, correggendo disfunzioni tiroidee o aiutando con androgeni chi ne è carente.

Per l’utilizzo clinico è soprattutto un elemento che consente di caratterizzare le pazienti in previsione del trattamento, aiutando il medico a scegliere la tipologia e le dosi dei farmaci da usare per l’induzione dell’ovulazione.

Valeria

#Credercisempre

Fonti

Tran ND, Cedars MI, Rosen MP. The role of anti-müllerian hormone (AMH) in assessing ovarian reserve. J Clin Endocrinol metab 2011;96(12):3609-14.

Magnusson A, Nilsson L, Oleröd G, et al. The addition of anti-Müllerian hormone in an algorithm for individualized hormone dosage did not improve the prediction of ovarian response-a randomized, controlled trial. Hum Reprod 2017;32(4):811-9.

Koshy AK, Gudi A, Shah A, et al. Pregnancy prognosis in women with anti-Müllerian hormone below the tenth percentile. Gynecol Endocrinol 2013;29(7):662-5.